فرهاد فربودی
امروز، صورت‌حساب درمان هم به همان اندازه بیماری می‌تواند زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار دهد. در شرایطی که افزایش هزینه‌های زندگی، بخش بزرگی از درآمد خانوارها را پیش از رسیدن به پایان ماه مصرف می‌کند، خبر احتمال آزادسازی قیمت سرم و داروهای تزریقی و حذف سهم بیمه بیماران، نگرانی‌ها درباره گران‌تر شدن دسترسی به خدمات درمانی را افزایش داده است. برای خانواده‌ای که ناگهان با بیماری یکی از اعضای خود مواجه می‌شود، این تغییر می‌تواند به معنای تحمیل هزینه‌ای سنگین و پیش‌بینی‌نشده باشد؛ هزینه‌ای که در مواردی حتی برای درمان بیماری‌های معمولی نیز از توان مالی خانوار فراتر می‌رود.
ابلاغیه جدید دولت درباره قیمت‌گذاری سرم و داروهای تزریقی، در صورت اجرای کامل، می‌تواند ساختار پرداخت هزینه‌های درمان را با تغییراتی جدی مواجه کند. نگرانی اصلی منتقدان این است که آزادسازی قیمت‌ها، حذف سهم بیمه و تعیین نرخ‌ها بر مبنای ارز آزاد، بار مالی تأمین این اقلام را مستقیماً به بیمار منتقل کند. در چنین شرایطی، حتی اگر هدف سیاست‌گذار اصلاح سازوکار مصرف دارو و جلوگیری از تجویزهای غیرضروری باشد، نتیجه عملی سیاست ممکن است افزایش سهم پرداختی مردم از هزینه درمان باشد؛ آن هم در اقتصادی که قدرت خرید خانوارها زیر فشار تورم و کاهش درآمد واقعی قرار دارد.
در سیاست‌گذاری سلامت، مسئله فقط تأمین دارو و تجهیزات پزشکی نیست، بلکه چگونگی دسترسی مردم به این اقلام نیز اهمیت دارد. اگر دارو در بازار موجود باشد، اما قیمت آن از توان پرداخت بیمار فراتر رود، دسترسی واقعی به درمان همچنان محدود خواهد ماند. از این منظر، آزادسازی قیمت‌ها بدون طراحی سازوکارهای حمایتی مؤثر می‌تواند میان موجود بودن دارو و امکان استفاده از آن فاصله ایجاد کند. خانواری که درآمد محدودی دارد، ممکن است برای پرداخت هزینه درمان ناچار شود از مخارج ضروری دیگر خود بکاهد، پس‌اندازش را مصرف کند یا برای تأمین هزینه‌ها به قرض و بدهی متوسل شود. به این ترتیب، هزینه درمان از یک پرداخت مقطعی به عاملی برای تشدید آسیب‌پذیری اقتصادی خانوار تبدیل می‌شود.
یکی از استدلال‌های مطرح‌شده در دفاع از اصلاحات احتمالی، بالا بودن مصرف سرم و داروهای تزریقی در ایران نسبت به استانداردهای جهانی است. اگر چنین فاصله‌ای وجود داشته باشد، ضرورت بازنگری در الگوی تجویز، نظارت بر عملکرد مراکز درمانی و اصلاح رفتارهای غیرضروری پزشکی قابل انکار نیست. مصرف بی‌رویه دارو نه‌تنها منابع مالی نظام سلامت را هدر می‌دهد، بلکه می‌تواند بیمار را در معرض هزینه‌ها و مخاطرات درمانی غیرضروری قرار دهد. با این حال، مسئله اساسی آن است که ابزار اصلاح مصرف چه باشد و هزینه این اصلاحات بر عهده چه کسی قرار گیرد.
اگر بخشی از مصرف بالای سرم و داروهای تزریقی ناشی از تجویزهای غیرضروری، ضعف نظارت یا الگوهای نادرست درمان باشد، افزایش قیمت برای همه بیماران نمی‌تواند جایگزین اصلاح این مشکلات شود. بیماری که به تجویز پزشک نیازمند سرم یا داروی تزریقی است، لزوماً مسئول شکل‌گیری الگوی مصرف نامتعارف در کشور نیست. بنابراین، یکسان گرفتن مصرف ضروری و غیرضروری و انتقال هزینه اصلاح آن به همه بیماران، می‌تواند به مجازات اقتصادی افرادی منجر شود که چاره‌ای جز مراجعه به مراکز درمانی ندارند. راهکار اصولی، کنترل تجویزهای غیرضروری، تقویت نظارت حرفه‌ای و اصلاح سازوکارهای تأمین و پرداخت است؛ نه اینکه دسترسی بیمار به درمان ضروری به توان پرداخت او وابسته‌تر شود.
ابعاد اقتصادی این سیاست زمانی روشن‌تر می‌شود که هزینه درمان یک بیماری معمولی را در نظر بگیریم. برآوردهای مطرح‌شده نشان می‌دهد در شرایطی که مردم همین حالا نیز با فشار اقتصادی روبه‌رو هستند، اگر فرزندان خانواده‌ای به بیماری ساده‌ای مانند سرماخوردگی مبتلا شوند، با آزاد شدن قیمت این اقلام ممکن است هزینه درمان آنها به کمتر از ۲ تا ۳ میلیون تومان محدود نشود. چنین رقمی برای خانواری که بخش عمده درآمدش صرف خوراک، مسکن، رفت‌وآمد و سایر نیازهای ضروری می‌شود، دیگر یک هزینه کوچک و قابل چشم‌پوشی نیست.
نکته مهم آن است که بیماری معمولاً قابل برنامه‌ریزی نیست. خانواده نمی‌تواند زمان ابتلای فرزند خود را با زمان دریافت حقوق یا وضعیت حساب بانکی‌اش هماهنگ کند. به همین دلیل، افزایش هزینه دارو و ملزومات درمانی می‌تواند فشار مضاعفی بر بودجه خانوار وارد کند و خانواده را به انتخاب میان مخارج ضروری مختلف وادار سازد. در این وضعیت، حتی یک بیماری کوتاه‌مدت ممکن است تعادل مالی خانواده را بر هم بزند و هزینه‌ای ایجاد کند که جبران آن تا ماه‌های بعد ادامه پیدا کند.
افزایش هزینه‌های درمان تنها به مبلغ پرداختی در داروخانه محدود نمی‌شود.هرچه سهم بیشتری از درآمد خانوار به سلامت اختصاص یابد، منابع کمتری برای تأمین سایر نیازها باقی می‌ماند. این مسئله در شرایط تورمی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند، زیرا خانوارها پیش از مواجهه با هزینه درمان نیز با افزایش قیمت کالاها و خدمات ضروری دست‌وپنجه نرم می‌کنند. در نتیجه، گران شدن دارو می‌تواند به کاهش مصرف مواد غذایی، تعویق خریدهای ضروری، افزایش بدهی یا حذف بخشی از مخارج آموزشی و رفاهی منجر شود. به بیان دیگر، آثار اقتصادی گرانی درمان ممکن است فراتر از بخش سلامت گسترش پیدا کند و کیفیت زندگی خانوار را در حوزه‌های دیگر نیز کاهش دهد.
نقش بیمه درمانی این است که بخشی از ریسک مالی ناشی از بیماری را میان بیمه‌شدگان و نظام تأمین مالی سلامت توزیع کند. هنگامی که سهم بیمه از هزینه یک قلم درمانی حذف می‌شود، هزینه واقعی بیماری از بین نمی‌رود؛ بلکه سهم بیشتری از آن به بیمار منتقل می‌شود. به همین دلیل، ارزیابی هرگونه تغییر در پوشش بیمه‌ای باید علاوه بر آثار آن بر منابع مالی دولت و بیمه‌ها، پیامدهایش برای پرداخت مستقیم مردم را نیز در نظر بگیرد. اگر هدف از آزادسازی قیمت‌ها، کاهش فشار مالی بر منابع عمومی یا اصلاح نظام تأمین دارو باشد، ضروری است مشخص شود چه سازوکاری از افزایش پرداختی بیماران جلوگیری خواهد کرد. در غیر این صورت، صرفه‌جویی احتمالی در یک بخش از نظام سلامت می‌تواند با افزایش فشار مالی بر خانوارها همراه شود. این جابه‌جایی هزینه، به‌ویژه برای افراد کم‌درآمد و خانواده‌هایی که چند عضو بیمار دارند، اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا توان آنها برای جذب شوک‌های مالی محدودتر است.
یکی دیگر از پیامدهای احتمالی افزایش هزینه دارو، تعویق مراجعه به پزشک یا به تأخیر انداختن تهیه اقلام تجویزشده است. هنگامی که بیمار توان پرداخت هزینه درمان را نداشته باشد، ممکن است تصمیم بگیرد مراجعه خود را عقب بیندازد یا بخشی از درمان را انجام ندهد. این رفتار در کوتاه‌مدت می‌تواند به کاهش هزینه پرداختی خانوار منجر شود، اما در صورت تشدید بیماری، احتمال افزایش هزینه‌های بعدی وجود دارد. در چنین شرایطی، سیاستی که با هدف کنترل هزینه‌ها اجرا می‌شود، ممکن است در نهایت هزینه‌های سنگین‌تری برای بیمار و نظام سلامت ایجاد کند.
از این رو، سنجش موفقیت اصلاحات درمانی نباید صرفاً بر مبنای قیمت دارو یا میزان پرداخت دولت انجام شود. میزان دسترسی بیماران، سهم پرداخت مستقیم خانوارها و امکان ادامه درمان نیز باید در ارزیابی سیاست‌ها جایگاه مشخصی داشته باشد. نظام سلامت زمانی می‌تواند از اصلاحات اقتصادی نتیجه بگیرد که کاهش هزینه‌های غیرضروری با محدود شدن دسترسی بیماران به درمان ضروری اشتباه گرفته نشود.
در کنار نگرانی درباره سرم و داروهای تزریقی، وضعیت انسولین نیز نمونه‌ای مهم از فشار فزاینده هزینه‌های درمان بر بیماران است. انسولین برای میلیون‌ها بیمار مبتلا به دیابت دارویی حیاتی است و دسترسی مستمر به آن، در بسیاری از موارد، شرط اصلی کنترل بیماری و پیشگیری از عوارض جدی محسوب می‌شود. بنابراین، افزایش قیمت یا دشوار شدن تأمین این دارو را نمی‌توان صرفاً تغییر قیمت یک محصول در بازار دانست؛ موضوع مستقیماً با استمرار درمان و امنیت اقتصادی و درمانی بیماران ارتباط دارد.
بر اساس ارقام مطرح‌شده، سال گذشته بیمار برای یک نسخه انسولین حدود ۱۰۰ هزار تومان پرداخت می‌کرد، اما امسال این مبلغ برای بعضی نسخه‌ها به دو تا سه میلیون تومان رسیده است. این تغییر، در صورت تداوم، می‌تواند بخش قابل‌توجهی از بودجه ماهانه بیمار را به تأمین دارویی اختصاص دهد که امکان حذف آن از برنامه درمانی وجود ندارد. تفاوت اساسی انسولین با بسیاری از اقلام درمانی معمولی در همین ضرورت مصرف مستمر است؛ بیمار مبتلا به دیابت نمی‌تواند مانند مصرف‌کننده یک کالای اختیاری، خرید آن را تا زمان مناسب‌تر به تعویق بیندازد.
در هفته‌های اخیر، زمزمه‌هایی درباره نایاب شدن برخی انواع انسولین و دشواری دسترسی به بعضی فرآورده‌ها مطرح شده است. در مقابل، داروسازان می‌گویند انسولین کمبود ندارد و آنچه تغییر کرده، وضعیت عرضه برخی شکل‌های دارویی است. به گفته آنها، ویال‌های قدیمی که بیمار باید دارو را با سرنگ از شیشه می‌کشید و تزریق می‌کرد، دیگر مانند گذشته در بازار نیستند و بیشتر بیماران از قلم‌های آماده تزریق استفاده می‌کنند. این توضیح نشان می‌دهد که بررسی وضعیت بازار انسولین باید میان کمبود واقعی دارو، تغییر شکل عرضه و دشواری دسترسی به فرآورده موردنیاز بیمار تفاوت قائل شود. با این حال، حتی اگر عرضه کلی دارو برقرار باشد، تغییر در شکل ارائه یا افزایش هزینه تهیه آن می‌تواند برای بعضی بیماران مشکل‌ساز شود.
