فرهاد فربودی
برای بیماری که مصرف دارو بخشی از زندگی روزمره اوست، گرانی و تورم، مرزی است میان درمان و تشدید بیماری. اکنون این نگرانی در ایران از سطح تجربه‌های پراکنده فراتر رفته و به یکی از نشانه‌های جدی بحران اقتصادی تبدیل شده است؛ بحرانی که در آن کاهش ارزش پول ملی، محدودیت منابع ارزی، اختلال تجارت خارجی و جنگ، هزینه دسترسی به درمان را هم‌زمان افزایش داده‌اند.
سخنان اخیر سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، تصویر نگران‌کننده‌ای از شرایط موجود ارائه می‌کند. او گفته است: «به جایی رسیده‌ایم که آرزو می‌کنیم مردم مریض نشوند زیرا اگر مریض شوند، انتهای این مریضی درمان نیست؛ مرگ است!» این اظهارنظر، فارغ از ارزیابی سیاسی آن، نشان می‌دهد مسئله تامین دارو و هزینه درمان از سطح یک مشکل صنفی یا اجرایی عبور کرده و به دغدغه‌ای درباره توان اقتصادی خانوارها برای حفظ سلامت تبدیل شده است. اسحاقی همچنین مدعی شده بیش از ۸۰ درصد هزینه درمان از جیب مردم پرداخت می‌شود و نسبت به افزایش قیمت دارو و تجهیزات پزشکی هشدار داده است.
رابطه نرخ ارز و قیمت دارو در نگاه نخست شاید مستقیم به نظر نرسد، زیرا بخش بزرگی از داروهای مصرفی ایران در داخل تولید می‌شوند. اما تولید داخلی به معنای بی‌نیازی از ارز نیست. صنعت داروسازی برای بخشی از مواد اولیه، مواد مؤثره، مواد واسطه، تجهیزات، بسته‌بندی و برخی اقلام تخصصی به واردات وابسته است. بنابراین وقتی ارزش ریال کاهش پیدا می‌کند، هزینه تولید حتی برای دارویی که روی جعبه آن نام یک شرکت ایرانی نوشته شده، می‌تواند افزایش یابد. در واقع، «تولید داخل» الزاما به معنای «بدون هزینه ارزی» نیست.
آمارهای منتشرشده درباره ساختار ارزی صنعت دارو نیز این دوگانگی را نشان می‌دهد. بر اساس داده‌های منتشرشده از سوی فدراسیون اقتصاد سلامت، در سال ۱۴۰۴ حدود ۹۸ درصد اقلام دارویی از نظر تعداد در داخل تولید می‌شد، اما داروهای وارداتی که تنها حدود ۲ درصد اقلام را تشکیل می‌دادند، ۵۵ درصد ارزبری حوزه دارو را به خود اختصاص می‌دادند. بنابراین هر تکانه ارزی می‌تواند از دو مسیر به بازار دارو منتقل شود؛ نخست از مسیر افزایش هزینه تولید داخلی و دوم از مسیر جهش قیمت داروهای وارداتی که معمولا جایگزین داخلی کامل یا ارزان ندارند.
مسئله زمانی پیچیده‌تر می‌شود که تامین ارز نیز با تأخیر انجام شود. شرکت تولیدکننده تنها به نرخ ارز نگاه نمی‌کند؛ زمان دریافت ارز نیز برای آن اهمیت دارد. اگر یک کارخانه امروز برای خرید ماده اولیه به ارز نیاز داشته باشد اما ارز مورد نیاز ماه‌ها بعد تأمین شود، در اقتصادی با تورم بالا هزینه جایگزینی مواد اولیه افزایش خواهد یافت. همین فاصله زمانی می‌تواند سرمایه در گردش شرکت‌ها را فرسوده کند و توان آنها برای خرید محموله بعدی را کاهش دهد.
گزارش‌های داخلی نیز پیش‌تر از تأخیر در تخصیص ارز و مشکلات نقدینگی در واردات مواد اولیه دارویی خبر داده بودند. در سال ۱۴۰۴ برخی فعالان این صنعت از تأخیر چندماهه در تخصیص ارز سخن گفته بودند؛ مسئله‌ای که می‌تواند مستقیماً زنجیره تولید را با خطر کمبود روبه‌رو کند. در شرایط کنونی که ارزش پول ملی نیز تحت فشار است، این تأخیرها تنها یک مشکل اداری نیست؛ هر روز تأخیر می‌تواند به معنای افزایش هزینه تأمین مواد اولیه و در نهایت فشار بیشتر بر قیمت نهایی باشد.
اما بحران امروز فقط بحران ارز نیست. جنگ و محدودیت‌های دریایی و هوایی، بخش دیگری از معادله را ساخته‌اند. دارو و مواد اولیه باید از مرز عبور کنند، وارد بندر یا فرودگاه شوند، از مسیرهای مالی و بانکی عبور کنند و در نهایت به کارخانه یا داروخانه برسند. هر اختلال در این زنجیره، هزینه نهایی را بالا می‌برد. اگر مسیر دریایی ناامن یا محدود شود، واردکننده ممکن است ناچار شود از مسیرهای جایگزین استفاده کند؛ مسیرهایی که طولانی‌تر و گران‌تر هستند. اگر حمل هوایی نیز با محدودیت مواجه شود، هزینه و زمان انتقال دوباره افزایش پیدا می‌کند.
گزارش‌های منتشرشده در ماه‌های اخیر از افزایش شدید هزینه حمل‌ونقل و اختلال در مسیرهای تأمین دارو خبر داده‌اند. در برخی گزارش‌ها، حتی از گرفتار شدن محموله‌های دارویی در مسیر و دشوار شدن انتقال مواد اولیه سخن گفته شده است. به این ترتیب، محاصره اقتصادی فقط به معنای «نرسیدن کالا» نیست؛ گاهی کالا می‌رسد، اما دیرتر و با هزینه‌ای چند برابر. این هزینه در نهایت یا باید توسط تولیدکننده تحمل شود، یا دولت از محل منابع عمومی آن را جبران کند، یا بیمه بپردازد و یا به شکل افزایش پرداخت از جیب به بیمار منتقل شود.
یکی از مهم‌ترین نکات بحران کنونی همین‌جاست. ممکن است تصور شود اگر واردات دارو دشوار شود، تولید داخلی می‌تواند خلأ را پر کند.
اما وقتی مواد اولیه وارداتی با مشکل مواجه باشد، کارخانه داخلی نیز نمی‌تواند مستقل از تجارت خارجی فعالیت کند. گزارش‌های اخیر سازمان غذا و دارو نیز تأکید کرده‌اند که چالش‌های کنونی تنها به ظرفیت تولید مربوط نیست و تأمین مواد اولیه، ارز، انتقال منابع مالی، حمل‌ونقل، ترخیص گمرکی و لجستیک، همگی در زنجیره تأمین نقش دارند.
به همین دلیل، حتی داروی تولید داخل می‌تواند کمیاب یا گران شود. گزارش‌های منتشرشده در ماه‌های اخیر از کمبود صدها قلم دارو و افزایش قابل توجه قیمت برخی اقلام حکایت داشته‌اند؛ در برخی گزارش‌ها نیز افزایش قیمت داروهای داخلی از ابتدای سال بسیار بالا توصیف شده است. این همان جایی است که کاهش ارزش پول ملی از یک شاخص اقتصادی به مسئله‌ای اجتماعی تبدیل می‌شود: ریالی که ارزشش کاهش یافته، دیگر نمی‌تواند همان مقدار دارو و درمان گذشته را خریداری کند.
در سوی دیگر ماجرا، بیمه قرار دارد. فلسفه بیمه درمانی این است که هزینه یک بیماری بزرگ را میان تعداد زیادی از افراد توزیع کند تا یک خانوار به دلیل یک بیماری جدی ورشکست نشود. اما زمانی که قیمت دارو، آزمایش، تصویربرداری، بستری و تجهیزات پزشکی با سرعت زیادی افزایش پیدا می‌کند و منابع بیمه‌ای متناسب با آن رشد نمی‌کند، فاصله میان هزینه واقعی درمان و تعهد بیمه افزایش می‌یابد.
در چنین شرایطی، حتی اگر دارو روی کاغذ تحت پوشش بیمه باشد، بیمار ممکن است در عمل با پرداخت قابل توجهی مواجه شود. افزایش قیمت دارو پیش از به‌روزرسانی پوشش بیمه نیز می‌تواند برای مدتی هزینه بیشتری را مستقیماً بر دوش بیمار بگذارد. گزارش‌های منتشرشده در ایران نیز به شکاف میان افزایش قیمت دارو و به‌روزرسانی پوشش بیمه و همچنین بدهی‌های انباشته بیمه‌ها به داروخانه‌ها اشاره کرده‌اند.
در این میان بازنشستگان در موقعیت آسیب‌پذیرتری قرار دارند. درآمد آنها معمولا ثابت‌تر از قیمت‌هاست، در حالی که نیاز به دارو و خدمات درمانی با افزایش سن بیشتر می‌شود. بنابراین زمانی که تورم دارو و درمان از رشد مستمری فاصله می‌گیرد، قدرت خرید درمانی بازنشسته کاهش پیدا می‌کند. به زبان اقتصادی، حتی اگر مستمری اسماً افزایش یافته باشد، «درآمد واقعی» بازنشسته می‌تواند کاهش پیدا کند؛ زیرا مقدار دارو و خدماتی که با همان درآمد می‌توان خرید، کمتر شده است.
این مسئله برای بازنشستگان تامین اجتماعی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند، زیرا افزایش هزینه درمان در کنار فشار عمومی معیشت، آنها را در برابر شوک‌های درمانی بسیار آسیب‌پذیر می‌کند. بیماری ساده‌ای که در گذشته با پرداخت بخشی از هزینه و استفاده از بیمه قابل مدیریت بود، اکنون می‌تواند به زنجیره‌ای از هزینه‌های دارو، آزمایش، تصویربرداری، ویزیت و رفت‌وآمد تبدیل شود. اگر بیماری به بستری یا مراقبت‌های ویژه برسد، شکاف میان توان مالی خانوار و هزینه درمان می‌تواند به‌سرعت بزرگ شود.
روایت خانواده‌ای که بیمار خود را برای پیدا کردن تخت خالی مراقبت‌های ویژه میان چند بیمارستان جابه‌جا کرده و در نهایت ناچار به استفاده از بیمارستان خصوصی شده است، تنها یک تجربه پزشکی نیست؛ تصویری از اقتصاد دسترسی به درمان است. زمانی که ظرفیت ارزان‌تر و تحت پوشش بیمه در دسترس نباشد، خانواده مجبور می‌شود به گزینه‌ای گران‌تر مراجعه کند. در این وضعیت، مسئله دیگر فقط «قیمت خدمات خصوصی» نیست؛ مسئله آن است که نبود ظرفیت کافی در بخش ارزان‌تر، بیمار را به سمت بازاری با قیمت بالاتر سوق می‌دهد.
اگر هزینه یک شب مراقبت ویژه به چند برابر حقوق پایه یک بازنشسته برسد، دیگر نمی‌توان آن را صرفاً یک هزینه درمانی دانست. چنین رقمی می‌تواند پس‌انداز چندساله یک خانواده را در مدت کوتاهی از بین ببرد. در این شرایط، دارایی‌هایی مانند خودرو، طلا یا حتی مسکن می‌توانند برای تأمین هزینه درمان به فروش برسند؛ همان چیزی که اسحاقی نیز در روایت یک زوج روستایی درباره فروش دارایی‌هایشان برای تأمین هزینه دریچه قلب مطرح کرده است.
خطر اصلی اما فقط افزایش هزینه نیست؛ کاهش مصرف درمان است. وقتی خانوار توان خرید ندارد، بخشی از تقاضای درمانی حذف می‌شود. بیمار ممکن است مراجعه به پزشک را به تعویق بیندازد، آزمایش را عقب بیندازد، داروی گران‌تر را کنار بگذارد یا مصرف داروی تجویزشده را کاهش دهد. این رفتار در کوتاه‌مدت ممکن است هزینه خانوار را پایین بیاورد، اما در بلندمدت می‌تواند بیماری را تشدید و هزینه درمان آینده را چند برابر کند.
در واقع، اقتصاد ضعیف سلامت می‌تواند یک چرخه معیوب بسازد: کاهش ارزش پول ملی هزینه تولید و واردات را بالا می‌برد؛ افزایش هزینه، قیمت دارو و خدمات را افزایش می‌دهد؛ افزایش قیمت، پرداخت از جیب را بیشتر می‌کند؛ پرداخت بیشتر، قدرت خرید خانوار را کاهش می‌دهد؛ و کاهش قدرت خرید، مصرف ضروری درمان را محدود می‌کند.
نتیجه نهایی نیز می‌تواند افزایش بیماری‌های درمان‌نشده و فشار بیشتر بر نظام سلامت باشد.
محدودیت دریایی و هوایی نیز این چرخه را تشدید می‌کند، اما نباید همه مشکلات را فقط به جنگ نسبت داد. خود سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس در اظهارات اخیرش تأکید کرده که مشکلات تأمین دارو را نمی‌توان صرفاً به جنگ و تحریم نسبت داد و از امکان واردات از کشورهایی مانند چین و روسیه سخن گفته است. از سوی دیگر، گزارش‌های بخش دارو نشان می‌دهد حتی در شرایطی که دارو به‌طور رسمی مشمول ممنوعیت مستقیم نباشد، محدودیت بانکی، انتقال پول، حمل‌ونقل و بیمه کشتی‌ها و محموله‌ها می‌تواند عملاً تجارت آن را دشوار کند.
بنابراین مسئله را باید در یک زنجیره بزرگ‌تر دید. تحریم و محاصره هزینه مبادله را بالا می‌برند؛ جنگ مسیرهای حمل را مختل می‌کند؛ کاهش ارزش پول ملی خرید خارجی را گران‌تر می‌کند؛ تورم هزینه تولید داخلی را افزایش می‌دهد؛ کمبود نقدینگی توان شرکت‌ها را کاهش می‌دهد؛ و ضعف مالی بیمه، بخش بیشتری از هزینه را به بیمار منتقل می‌کند. در انتهای این زنجیره، فردی قرار دارد که ممکن است فقط به یک بسته دارو نیاز داشته باشد، اما برای خرید همان بسته باید سهم بزرگ‌تری از درآمد ماهانه خود را هزینه کند.
از این منظر، بحران دارو را نمی‌توان فقط با افزایش تولید کارخانه‌ها حل کرد. اگر ریال همچنان ارزش خود را از دست بدهد، اگر تخصیص ارز با تأخیر انجام شود، اگر مسیر انتقال پول و حمل‌ونقل مختل باشد و اگر بیمه‌ها منابع کافی برای پوشش رشد هزینه‌ها نداشته باشند، حتی افزایش ظرفیت تولید نیز الزاماً به معنای دسترسی آسان‌تر مردم به دارو نخواهد بود.
اقتصاد دارو به اقتصاد قدرت خرید مردم گره خورده است. دارویی که در داروخانه موجود باشد اما بیمار توان خرید آن را نداشته باشد، از منظر خانوار عملاً داروی در دسترس محسوب نمی‌شود. به همین دلیل، شاخص واقعی بحران فقط تعداد اقلام کمبود نیست؛ باید دید چند درصد درآمد خانوار برای درمان هزینه می‌شود، سهم پرداخت از جیب چقدر افزایش یافته، بیمه چه میزان از رشد قیمت‌ها را پوشش می‌دهد و بیمار برای پیدا کردن دارو چه مقدار زمان و هزینه صرف می‌کند.
امروز برای بسیاری از خانوارها، به‌ویژه بازنشستگان، مسئله دیگر انتخاب میان برندهای مختلف دارو نیست؛ مسئله توان ادامه درمان است. وقتی ارزش پول ملی کاهش پیدا می‌کند و هم‌زمان مسیرهای ورود مواد اولیه و دارو تحت فشار قرار می‌گیرد، بیماری از یک اتفاق پزشکی به یک شوک اقتصادی تبدیل می‌شود. در چنین شرایطی، هر قرص گران‌تر، هر روز تأخیر در تأمین ارز و هر محموله‌ای که در مسیر متوقف می‌شود، در نهایت یک معنای مشترک دارد: کوچک‌تر شدن امکان درمان برای بخشی از جامعه. هشدارهای اخیر درباره رسیدن هزینه‌های درمان به نقطه‌ای که حتی مقام‌های رسمی از خطر مرگ بیماران سخن می‌گویند، نشان می‌دهد مسئله، فرسایش اقتصادی حق دسترسی به درمان است.
