اختصاصی گروه اجتماعی/ رها صدیق
قیمت ۸۲ قلم از محصولات شرکت دارویی و بهداشتی لقمان تغییر کرده است؛ فهرستی که از آنتیبیوتیکها و مسکنها تا داروهای قلبیوعروقی، اعصاب و گوارش را دربر میگیرد. این افزایش قیمت در شرایطی رخ داده که بازار دارو طی ماههای گذشته با موجی از تغییر نرخها مواجه بوده و سازمان غذا و دارو، افزایش قیمت را راهکاری برای جبران رشد هزینههای تولید و حفظ تداوم فعالیت شرکتهای دارویی میداند. با این حال، برای بیمار، «اصلاح قیمت» در نهایت نه در بخشنامهها، بلکه در مبلغی خود را نشان میدهد که باید برای خرید نسخه ماهانهاش بپردازد. فهرست جدید قیمت محصولات لقمان، نام دارو، کد کالا، نرخ پیشین و نرخ جدید را شامل میشود. مقایسه قیمتهای اعلامشده نشان میدهد افزایش نرخ در همه محصولات یکسان نیست و بسته به نوع دارو، شکل عرضه، مقدار ماده مؤثره و قیمت پایه، میزان تغییر متفاوت است. در میان این اقلام، فرآوردههای حاوی آموکسیسیلین و کوآموکسیکلاو، برخی داروهای مورد استفاده در بیماریهای قلبی و فشار خون، داروهای حوزه اعصاب و روان، مسکنها، داروهای گوارشی و چند نوع شربت و سوسپانسیون دیده میشود. به این ترتیب، موضوع تنها افزایش قیمت چند داروی تخصصی نیست؛ بخشی از محصولات این فهرست در نسخههای معمول بیماران نیز حضور دارند و همین مسئله اهمیت اجتماعی افزایش قیمت را بیشتر میکند.
دارویی که یک بیمار یکبار برای یک دوره کوتاه مصرف میکند، با دارویی که سالمند یا بیمار مبتلا به بیماری مزمن باید هر روز و برای ماهها یا سالها مصرف کند، از نظر اقتصادی تفاوت زیادی دارد. افزایش قیمت داروی دوم، یک هزینه یکباره نیست؛ هزینهای است که با هر نسخه دوباره تکرار میشود.
نسخهای که هر ماه سنگینتر میشود
پشت هر عدد در جدول قیمت، بیماری وجود دارد که باید همان دارو را تهیه کند. برای سالمندی که چند داروی ثابت مصرف میکند، تغییر قیمت دارو بخشی از هزینه ماهانه زندگی اوست؛ هزینهای که برخلاف بسیاری از مخارج دیگر، امکان حذف یا تعویق طولانیمدت ندارد.
سالمندی را تصور کنید که صبح خود را با چند قرص آغاز میکند و شب نیز باید داروهای دیگری مصرف کند. بخشی از داروها برای کنترل فشار خون و قلب است و بخشی دیگر برای بیماریهایی که در طول سالهای گذشته به درمان مستمر نیاز داشتهاند. نسخه او هر ماه تقریباً تکرار میشود. بنابراین، وقتی قیمت یکی از اقلام افزایش پیدا میکند، این افزایش برای او فقط مربوط به یک خرید نیست؛ همان مبلغ، ماه آینده و ماههای بعد نیز دوباره در صورتحساب درمانش ظاهر میشود.
روایت بسیاری از سالمندان از داروخانه نیز در همین نقطه شکل میگیرد؛ جایی که نسخه روی پیشخوان قرار میگیرد و پس از ثبت داروها، مبلغ نهایی اعلام میشود. در این مرحله، تفاوت میان «اصلاح قیمت» و «افزایش قیمت» دیگر چندان موضوعیتی ندارد. بیمار با یک عدد روبهروست؛ عددی که باید از مستمری، حقوق یا درآمد خانوار پرداخت شود.
برای خانوادهای که یک بیمار مزمن دارد، افزایش قیمت چند دارو میتواند به معنای جابهجایی اولویتهای اقتصادی باشد. هزینهای که قرار بود صرف خریدهای روزمره، رفتوآمد یا سایر نیازهای خانوار شود، ممکن است به دارو اختصاص پیدا کند. در خانوادههای کمدرآمد، این فشار میتواند شدیدتر باشد، زیرا سهم دارو از درآمد ماهانه از ابتدا نیز بالا بوده است.
در این میان، سالمندان یکی از آسیبپذیرترین گروهها هستند. افزایش هزینه دارو برای فردی که درآمد ثابت دارد، با افزایش هزینه برای فردی که امکان افزایش درآمد خود را دارد یکسان نیست. وقتی مستمری ثابت میماند اما هزینه چند قلم دارو افزایش پیدا میکند، سهم دارو از درآمد بیشتر میشود.
لقمان تنها نیست
افزایش قیمت محصولات لقمان را نمیتوان جدا از تحولات ماههای اخیر بازار دارو بررسی کرد. سازمان غذا و دارو در ماههای گذشته از تغییر قیمت بخش قابل توجهی از داروها خبر داده است. رئیس سازمان غذا و دارو پیشتر اعلام کرده بود که حدود دو سوم داروها در دو مرحله مشمول تغییر قیمت شدهاند؛ تغییراتی که در ۱۶ فروردین و اواسط خرداد انجام شده است. مقامهای مسئول دلیل این اصلاح قیمتها را افزایش هزینه مواد اولیه، هزینههای ارزی، دستمزد، انرژی، بستهبندی، حملونقل و سایر نهادههای تولید عنوان کردهاند.
در روایت رسمی، این افزایش قیمت به معنای افزایش سود شرکتهای دارویی نیست. استدلال سازمان غذا و دارو این است که ادامه تولید زمانی امکانپذیر است که قیمت فروش بتواند بخش قابل قبولی از هزینههای تولید را پوشش دهد.
اگر این فاصله بیش از حد شود، شرکتها با زیان مواجه میشوند و ممکن است تولید برخی اقلام برای آنها صرفه اقتصادی نداشته باشد؛ وضعیتی که میتواند در نهایت بر میزان تولید و دسترسی به دارو اثر بگذارد. بنابراین، در یک سوی ماجرا تولیدکنندهای قرار دارد که با افزایش هزینههای تولید روبهروست و در سوی دیگر، بیماری که قدرت پرداختش نامحدود نیست. مسئله سیاستگذار دقیقاً در فاصله میان این دو قرار دارد؛ جایی که باید هم امکان ادامه تولید را حفظ کرد و هم مانع انتقال تمام هزینه افزایش قیمت به مصرفکننده شد.
از کارخانه تا پیشخوان داروخانه
قیمت دارو در کارخانه متوقف نمیشود. محصول پس از تولید وارد شبکه پخش میشود، به داروخانه میرسد و در نهایت بخشی از هزینه آن توسط بیمه و بخشی توسط بیمار پرداخت میشود. به همین دلیل، افزایش قیمت یک دارو را نمیتوان بدون توجه به وضعیت داروخانهها و بیمهها تحلیل کرد. داروخانه باید دارو را با نرخ جدید تهیه کند، موجودی خود را حفظ کند و در نسخههای بیمهای برای دریافت سهم بیمه منتظر بماند. هرچه فاصله زمانی میان پرداخت هزینه دارو و دریافت مطالبات بیمه بیشتر شود، فشار بیشتری بر نقدینگی داروخانه وارد خواهد شد.
هادی احمدی، مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران، نیز در اظهارات خود درباره وضعیت بازار دارو از افزایش قیمت برخی اقلام، رشد هزینههای ارزی و مشکلات نقدینگی در زنجیره دارو سخن گفته است. او همچنین بر مشکلات ناشی از مطالبات بیمهای داروخانهها تأکید کرده است.
این مسئله اهمیت زیادی دارد، زیرا افزایش قیمت دارو تنها رابطهای میان شرکت تولیدکننده و بیمار نیست. میان این دو، شبکهای از شرکتهای پخش، داروخانهها و بیمهها قرار دارد و هر کدام از این حلقهها برای ادامه فعالیت نیازمند نقدینگی هستند. اگر تولیدکننده هزینه مواد اولیه را با قیمت بالاتری تأمین کند، داروخانه نیز ناچار است دارو را با نرخ بالاتری خریداری کند. اگر در همین زمان پرداخت مطالبات بیمهای با تأخیر مواجه شود، سرمایه در گردش داروخانه تحت فشار قرار میگیرد. نتیجه نهایی ممکن است در ظاهر فقط یک افزایش قیمت باشد، اما در پشت آن مجموعهای از مشکلات مالی در حال حرکت است.
«اصلاح قیمت» در کارخانه، هزینه بیشتر در خانه
سازمان غذا و دارو از «اصلاح قیمت» سخن میگوید؛ اصطلاحی که به بازنگری نرخ دارو متناسب با تغییر هزینههای تولید اشاره دارد. اما این اصطلاح برای بیمار در نهایت به یک معنا ختم میشود: نسخه گرانتر. بیمار نمیتواند هزینه مواد اولیه، نرخ ارز، دستمزد یا هزینه بستهبندی را محاسبه کند. آنچه او میبیند مبلغی است که داروساز در پایان خرید اعلام میکند. از همین رو، ارزیابی افزایش قیمت دارو تنها با مقایسه نرخ قبلی و جدید کامل نیست. باید دید پس از اعمال قیمت جدید، سهم بیمه چه میزان است و پرداخت از جیب بیمار چقدر تغییر میکند.
این موضوع در مورد داروهای مصرف مستمر اهمیت بیشتری دارد. افزایش ۳۰ درصدی قیمت یک دارو برای بیماری که آن را ماهی یک بار تهیه میکند، با همین افزایش برای بیماری که هر ماه چند بسته از آن مصرف میکند، اثر یکسانی ندارد. وقتی چند داروی یک نسخه همزمان افزایش قیمت داشته باشند، فشار نهایی میتواند بیشتر شود. در نتیجه، عددی که برای بیمار اهمیت دارد قیمت روی برچسب دارو نیست؛ مبلغ نهایی نسخه پس از محاسبه سهم بیمه است.
سالمندی که نمیتواند دارو را از سبدش حذف کند
در بسیاری از خانوادهها، سالمند بیمار یکی از مهمترین مصرفکنندگان داروست. بیماریهای مزمن معمولاً با یک دارو کنترل نمیشوند و ممکن است بیمار در طول روز چند دارو با فواصل زمانی مشخص مصرف کند. این گروه برخلاف مصرفکننده کالاهای عادی، امکان جایگزینی یا حذف ساده را ندارد. اگر قیمت یک کالای مصرفی افزایش پیدا کند، خانوار ممکن است خرید آن را عقب بیندازد یا گزینه ارزانتری انتخاب کند. اما در مورد دارو، چنین تصمیمی همیشه ممکن نیست. همین موضوع باعث میشود افزایش قیمت دارو مستقیماً با مسئله دسترسی به درمان گره بخورد. اگر بیمار به دلیل افزایش هزینه، خرید بخشی از دارو را به تعویق بیندازد یا مصرف آن را بدون نظر پزشک کاهش دهد، پیامد آن ممکن است فراتر از یک فشار اقتصادی کوتاهمدت باشد.
در بیماریهای مزمن، ادامه درمان به مصرف منظم دارو وابسته است. اختلال در این روند میتواند بیماری را از کنترل خارج کند و هزینههای بعدی درمان را افزایش دهد. مراجعه بیشتر به پزشک، انجام آزمایشهای بیشتر، تغییر دارو یا حتی بستری شدن میتواند هزینهای بسیار بیشتر از افزایش اولیه قیمت دارو ایجاد کند. به همین دلیل، هرگونه افزایش قیمت باید در کنار مسئله دسترسی بیمار به درمان بررسی شود.
بیمه؛ حلقهای که باید فاصله را پر کند
در این میان، بیمهها نقش تعیینکنندهای دارند. اگر قیمت دارو افزایش پیدا کند، اما پوشش بیمهای متناسب با آن افزایش پیدا نکند، بخش بیشتری از هزینه به بیمار منتقل خواهد شد. در مقابل، اگر بیمه بتواند سهم بیشتری از قیمت جدید را پوشش دهد، اثر افزایش قیمت بر پرداخت از جیب بیمار محدودتر میشود. مسئله اما تنها میزان پوشش نیست؛ زمان پرداخت نیز اهمیت دارد. داروخانه برای تأمین دارو هزینه میکند، اما اگر سهم بیمه با تأخیر پرداخت شود، نقدینگی آن تحت فشار قرار میگیرد. بنابراین، اصلاح قیمت دارو بدون توجه به سازوکار تأمین منابع بیمهای، تنها بخشی از مسئله را حل میکند.
از این منظر، سیاست دارویی مجموعهای از تصمیمهای بههمپیوسته است. قیمت تولید، پوشش بیمه، پرداخت از جیب بیمار، نقدینگی داروخانه و تداوم عرضه دارو نمیتوانند جدا از یکدیگر بررسی شوند.
وقتی بیمار ناچار به انتخاب میشود
یکی از نگرانیهای اصلی در دوره افزایش قیمت دارو، تغییر رفتار مصرفکنندگان است. بیماری که نمیتواند تمام نسخه خود را تهیه کند، ممکن است خرید برخی اقلام را به تعویق بیندازد یا از برخی داروها صرفنظر کند. این اتفاق در مورد بیماریهای مزمن میتواند خطرناکتر باشد، زیرا دارو باید به صورت مستمر مصرف شود. بیمار ممکن است در کوتاهمدت با حذف یک قلم از نسخه هزینه کمتری بپردازد، اما اگر بیماری کنترل نشود، در آینده با هزینههای بیشتری مواجه خواهد شد. به همین دلیل، فشار اقتصادی ناشی از دارو را نمیتوان فقط با مبلغی که بیمار در داروخانه پرداخت میکند سنجید. پیامدهای ثانویه افزایش قیمت نیز اهمیت دارد؛ از درمان ناقص گرفته تا مراجعه بیشتر به مراکز درمانی و افزایش هزینههای سلامت.
مسئله بزرگتر از لقمان است
۸۲ قلم داروی لقمان یک فهرست مستقل از تحولات بازار دارو نیست. این تغییر قیمت در شرایطی اتفاق افتاده که سازمان غذا و دارو از اصلاح قیمت تعداد قابل توجهی از داروها سخن گفته و فعالان صنعت نیز بارها درباره افزایش هزینههای تولید، مشکلات ارزی، نقدینگی و مطالبات بیمهای هشدار دادهاند. بنابراین، مسئله را باید در یک تصویر بزرگتر دید. صنعت دارو برای ادامه تولید نیازمند اقتصادی بودن تولید است؛ داروخانه برای ادامه فعالیت به نقدینگی نیاز دارد؛ بیمه برای حمایت از بیمار به منابع مالی نیازمند است و بیمار نیز برای ادامه درمان به قیمت قابل پرداخت نیاز دارد. اگر هر کدام از این حلقهها از دیگری جدا شود، تعادل زنجیره دارو به هم میخورد.
افزایش قیمت از یک سو میتواند برای تولیدکننده ضروری باشد، اما اگر بدون حمایت بیمهای کافی انجام شود، همین افزایش قیمت به فشار مستقیم بر خانوار تبدیل میشود. در مقابل، پایین نگه داشتن قیمت بدون توجه به هزینه واقعی تولید نیز میتواند تولید را تحت فشار قرار دهد و در بلندمدت به کمبود یا کاهش عرضه منجر شود. مسئله اصلی، بنابراین، انتخاب میان «قیمت پایین» و «قیمت بالا» نیست؛ مسئله ایجاد سازوکاری است که هزینه واقعی تولید را به رسمیت بشناسد، اما اجازه ندهد هزینه این اصلاح به شکل نامتناسب بر دوش بیمار قرار گیرد.
عددی که در جدول نیست
فهرست ۸۲ قلم لقمان، قیمتهای قبلی و جدید را نشان میدهد؛ اما مهمترین عدد برای بیمار در این جدول وجود ندارد: مبلغی که پس از اعمال بیمه باید از جیب پرداخت شود. این عدد برای هر بیمار متفاوت است. بیماری که یک قلم دارو مصرف میکند، اثر افزایش قیمت را به یک شکل تجربه میکند و سالمندی که پنج یا شش قلم داروی ثابت دارد، به شکلی دیگر. برای خانوادهای که یک بیمار مزمن دارد نیز این هزینه ممکن است هر ماه بخش بیشتری از درآمد را به خود اختصاص دهد. از همین رو، ارزیابی واقعی افزایش قیمت دارو باید از جدول قیمت فراتر برود و به هزینه ماهانه و سالانه درمان برسد. در نهایت، ۸۲ قلم داروی لقمان فقط یک اطلاعیه تغییر قیمت نیست. پشت این اعداد، تولیدکنندهای قرار دارد که با افزایش هزینههای تولید مواجه است، داروخانهای که باید سرمایه خود را برای تأمین موجودی هزینه کند، بیمهای که باید سهم خود را بپردازد و بیماری که در پایان این زنجیره باید نسخه خود را تهیه کند.
«اصلاح قیمت» در کارخانه اتفاق میافتد، اما اثر آن در خانه بیمار دیده میشود؛ در بودجهای که هر ماه باید برای دارو کنار گذاشته شود، در نسخهای که روی پیشخوان داروخانه قرار میگیرد و در تصمیم دشواری که ممکن است یک خانواده برای تأمین همزمان هزینههای زندگی و درمان ناچار به گرفتن آن شود.
در این میان، شاید مهمترین معیار برای سنجش موفقیت سیاست جدید نه تعداد داروهایی باشد که قیمتشان اصلاح شده و نه حتی میزان افزایش نرخ آنها؛ بلکه این باشد که بیمار پس از اجرای قیمتهای جدید، چه میزان بیشتر برای ادامه درمان خود میپردازد و آیا همچنان توان خرید کامل نسخهاش را دارد یا نه.
اگر پاسخ این پرسش روشن نباشد، بخش مهمی از تصویر افزایش قیمت دارو همچنان بیرون از جدولها باقی میماند؛ جایی در زندگی روزمره بیمارانی که هر ماه، برای ادامه درمان، دوباره به همان پیشخوان داروخانه بازمیگردند.
