اختصاصی گروه اجتماعی/رها صدیق
درمان برای بخشی از جامعه دیگر از مطب و نسخه آغاز نمیشود؛ از حسابوکتاب دخلوخرج شروع میشود. بیمار پیش از آنکه به ضرورت یک آزمایش، تصویربرداری یا خرید داروی خاص فکر کند، ناچار است از خود بپرسد: آیا اگر این هزینه را بپردازم تا پایان ماه با کمبود پول روبهرو نمیشوم؟ این پرسش، امروز برای بسیاری از خانوادهها به بخشی از تصمیم درمانی تبدیل شده است. در شرایطی که هزینههای سلامت، تعرفههای پزشکی و قیمت داروها رو به افزایش است، برخی بیماران مراجعه به پزشک را عقب میاندازند، مصرف دارو را کاهش میدهند یا انجام آزمایشهای ضروری را به تعویق میاندازند. فشار این روند فقط متوجه اقشار کمدرآمد نیست؛ بخشی از طبقه متوسط نیز حالا در برابر هزینههای درمانی با تنگنای جدی روبهرو شده است. به این ترتیب، بیماری و معیشت بیش از گذشته به هم گره خوردهاند.
یک پزشک در گفتوگو با ما از واقعیتی میگوید که بهگفته او، هر روز در مطب با آن روبهرو میشود: بیمارانی که از گرانی دارو و هزینه درمان مینالند و از پزشک میخواهند نسخه را کوتاهتر کند یا از نوشتن داروهای غیرضروری صرفنظر شود. او از بیمارانی میگوید که حتی برای تهیه نان و برنج هم با دشواری مواجهاند و داروهایشان را یکروز در میان مصرف میکنند تا هزینهها کمتر شود. به گفته او، وقتی بیمار بهجای پرسش درباره درمان، درباره قیمت دارو سؤال میکند، یعنی اقتصاد به قلب سلامت رسیده است.
سهم سنگین درمان از سبد خانوار
برآوردها نشان میدهد سهم هزینههای سلامت از سبد خانوار در ایران بهمراتب بالاتر از میانگین جهانی است. در حالی که در بسیاری از کشورها هزینه درمان حدود ۳ تا ۴ درصد از مخارج خانوار را تشکیل میدهد، این رقم در ایران در سالهای مختلف بین ۸ تا ۱۲ درصد گزارش شده است. این تفاوت، فقط یک عدد نیست؛ نشانهای از فشار ساختاری بر خانوادههایی است که برای درمان باید بخش قابلتوجهی از درآمد خود را کنار بگذارند. در این میان، ناکارآمدی بیمهها یکی از مهمترین دلایل بالا بودن پرداخت از جیب بیماران است. قرار بود سهم بیمار از هزینههای درمانی در چارچوب نظام بیمهای حدود ۳۰ درصد باشد، اما در عمل این سهم در بسیاری از موارد بهمراتب بیشتر شده است. بیمههای تکمیلی نیز در عمل برای بسیاری از خدمات سنگین، از جمله جراحیها، بستریها و درمانهای پرهزینه، کارآمدی لازم را ندارند و بار مالی همچنان بر دوش بیمار میماند.
نسخههایی که نصفه مصرف میشوند
یکی از نشانههای روشن فشار اقتصادی بر سلامت، تغییر رفتار بیماران در برابر نسخه و داروست. بسیاری از بیماران هنگام دریافت دارو میپرسند کدام دارو اصلی است، کدام دارو کمکی است و کدام مورد را میتوان حذف کرد. برخی نیز صریحا میخواهند مکملها، ویتامینها یا داروهای غیرضروری از نسخه حذف شود. این رفتار، بهگفته پزشکان، نشانهای است از اینکه بیمار دیگر نه بر اساس درمان کامل، بلکه بر اساس توان مالی تصمیم میگیرد. این وضعیت هنوز به معنای خروج کامل مردم از درمان نیست، اما نشانههای کاهش مصرف خدمات درمانی کاملا محسوس است. مراجعه کمتر به مراکز خصوصی، عقب انداختن ویزیتها و حذف برخی خدمات غیرضروری، بخشی از واکنش بیماران به افزایش هزینههاست. در چنین شرایطی، بیمارانی که امکان پرداخت ندارند، درمان را مرحلهبهمرحله به تعویق میاندازند تا جایی که گاه بیماری مزمن یا ساده، بهدلیل تأخیر در رسیدگی، پیچیدهتر میشود.
خصوصیسازی پرهزینه درمان
هزینههای درمان در بخش خصوصی برای بسیاری از خانوادهها به سطحی رسیده که حتی یک بیماری ساده مانند آنفلوآنزا میتواند فشار مالی قابلتوجهی ایجاد کند. ویزیت، دارو، تزریقات و خدمات جانبی در کنار هم، گاهی به رقمی میرسد که برای یک خانواده با چند بیمار، بخش بزرگی از درآمد ماهانه را میبلعد. در چنین وضعی، بسیاری از مردم ناچارند میان سلامت و سایر نیازهای ضروری زندگی انتخاب کنند. افزایش قیمت خدمات درمانی، همزمان با تورم عمومی و فشارهای اقتصادی، باعث شده دسترسی به خدمات در بخش خصوصی دشوارتر شود. در مقابل، بخش دولتی هرچند همچنان برای بخش قابلتوجهی از مردم تنها تکیهگاه درمانی است، اما در همه حوزهها پاسخگوی نیاز بیماران نیست و در برخی خدمات، نابرابری در دسترسی همچنان پابرجاست.
تحریم، تورم و دارو
افزون بر مشکلات داخلی، تحریمها نیز بر هزینه و دسترسی به دارو و تجهیزات پزشکی اثر گذاشتهاند. واردات بسیاری از داروها، مواد اولیه دارویی، دستگاههای تشخیصی و تجهیزات پزشکی با دشواری همراه است و همین موضوع هزینه درمان را بالا میبرد.
از سوی دیگر، حتی وقتی دولت برای دارو یا تجهیزات ارز ترجیحی اختصاص میدهد، تورم عمومی اقتصاد اجازه نمیدهد اثر این حمایتها بهطور کامل به بیمار منتقل شود. در چنین شرایطی، هزینه درمان عملا با نرخ ارز و نوسانهای اقتصادی گره خورده است. هر روز تأخیر در نوسازی تجهیزات، تأمین دارو یا واردات ابزارهای تشخیصی، بار تازهای بر دوش بیماران و مراکز درمانی میگذارد.
دندانپزشکی، نخستین قربانی
اگر بخواهیم روشنترین مصداق خروج درمان از سبد خانوار را نام ببریم، دندانپزشکی شاید آشکارترین نمونه باشد. سالهاست که بسیاری از خانوادهها خدمات دندانپزشکی را از دایره هزینههای ضروری خارج کردهاند و آن را بهعنوان خدمتی لوکس میبینند. در نتیجه، مراجعه به دندانپزشک اغلب تا زمانی به تعویق میافتد که مشکل جدی و دردناک شود. مراکز دولتی نیز در این حوزه خدمات گستردهای ارائه نمیدهند و بیشتر به کارهای محدود و اولیه بسنده میکنند. نتیجه آن است که بخشی از نیازهای درمانی، بهویژه در حوزه دهان و دندان، عملا از دسترس بخش بزرگی از جامعه خارج شده است.
درمانی که به انتخاب تبدیل شده است
آنچه امروز در نظام سلامت دیده میشود، نه حذف کامل درمان، بلکه تبدیل درمان به یک انتخاب پرهزینه است. بیمار مجبور است از میان داروها، آزمایشها، ویزیتها و خدمات مختلف، دست به انتخاب بزند؛ انتخابی که نه بر اساس اولویت پزشکی، بلکه بر اساس توان مالی انجام میشود. در این وضعیت، سلامت دیگر فقط مسئلهای پزشکی نیست؛ به مسئلهای اقتصادی و اجتماعی تبدیل شده است. بیمار برای ادامه درمان، ناچار است میان رنج بیماری و فشار معیشت، راهی میانه پیدا کند. و همین نقطه، شاید دقیقترین تصویر از بحران امروز سلامت در ایران باشد.
